jueves, 15 de diciembre de 2011

Rey de un pueblo de hombres libres, difícil oficio.

(Artículo publicado en Diario Financiero.com y en el blog "¿Hay Derecho?")

Corría el año 1982 y yo era un incipiente estudiante de Derecho que aún no había cumplido los veinte años pero que ya tenía una cierta inquietud por lo social y lo político. Junto con otros compañeros de clase nos organizamos para disfrutar unas vacaciones a nuestro aire y, para justificar ante nuestros padres la financiación de esta aventura, no se nos ocurrió otra cosa que apuntarnos a un par de cursos de verano en la, entonces, joven Universidad Internacional Menéndez Pelayo de Santander.
Uno de ellos se titulaba “La Corona en las democracias occidentales” y estaba dirigido por el profesor D. Pablo Lucas Verdú. Durante esos días, además de pasarlo tan bien como era de esperar, tuvimos el buen criterio de aprovechar la magnifica oportunidad de asistir a una de las últimas actividades estrictamente académicas del profesor Tierno Galván, por aquel entonces Alcalde de Madrid, además de aprender de insignes juristas de la talla de D. Antonio Hernández Gil, D. Antonio Torres del Moral, D. Joaquín Tomás Villarroya, D. Manuel Jiménez de Parga, D. Martín Bassols Comá o, incluso, un entonces joven catedrático de la Universidad de Sevilla llamado D. Javier Pérez Royo, entre otros. A lo largo de dos intensas semanas todos ellos abordaron, desde distintos puntos de vista ideológicos pero siempre con un enfoque jurídico, la institución de la monarquía constitucional española. La materia, teniendo en cuenta que solo había pasado algo más de un año desde el frustrado golpe de estado de 1981, resultó tan interesante y los ponentes, en general, tan amenos que a pesar del inevitable trasnoche no nos perdimos ni una de las sesiones.

Los acontecimientos recientes y su repercusión en los medios de comunicación han devuelto al debate político la cuestión monárquica y me han hecho rememorar aquellos días y algunas de las cosas que entonces se dijeron. Así, recuerdo que poco antes de la celebración del curso, el Centro de Estudios Constitucionales había editado una traducción que Tierno Galvan había realizado de la obra “Movimientos sociales y monarquía” de Lorenz Von Stein y que la tesis de la figura de la Corona como un auténtico poder moderador del sistema fue la que, con carácter general se caracterizó como una idea común a casi todas las intervenciones.

No está de más, para evitar caer en el análisis simplista y frívolo que encontramos en algunas declaraciones y artículos publicados estos días, que repasemos en este foro algunas cuestiones relacionadas con el fundamento de nuestra monarquía constitucional.

Así, en nuestra Constitución -que tras su ratificación por el pueblo español mediante referéndum, otorga a la Corona la misma legitimidad democrática que a las restantes instituciones constitucionales- de acuerdo con lo previsto en sus artículos 56 y siguientes, la Corona adopta el rol de “poder moderador” y de esta manera el Rey no solo simboliza la unidad del Estado sino que se le otorgan atribuciones para impedir que el apasionamiento de los conflictos, entre los grupos políticos, pudiera llevar a la destrucción del sistema. Efectivamente, el Rey arbitra y modera el funcionamiento de las instituciones y actúa, en palabras de Martínez Sospreda, como un factor de equilibrio del funcionamiento del sistema de gobierno que, suavizando los roces institucionales, facilita la coordinación de sus diversas instancias. Parafresando a Von Stein, sería “el poder moderador natural”, por encima de todas las clases sociales y defensor de la “verdadera libertad social”.

Por otra parte, su carácter histórico la configura como un elemento de integración y unidad del Estado, en este sentido la Corona simboliza a la comunidad toda y es un recuerdo de la antigua distinción entre el concepto del Estado –que simboliza la unidad, desde el punto de vista jurídico-político- frente a la sociedad, que expresa la diversidad de grupos sociales con sus inherentes pugnas de poder. Así el Rey, como Jefe del Estado, representa la unidad y la inmutabilidad, mientras el Presidente del Gobierno es la expresión de la política contingente y está sometido a los cambios derivados de la variación en el régimen de mayorías parlamentarias.

La Corona, además tiene una función simbólica, como primera figura de la sociedad nacional, como personificación del Estado y como magistratura moral. En este sentido, no solo representa lo que España es hoy en día sino que, a través de la continuidad de su linaje, proyecta en todos los ámbitos, tanto dentro del país como internacionalmente, lo que esta Nación ha sido en la historia del mundo. Este rol no es baladí y aunque puede apreciarse más fácilmente en supuestos anecdóticos -como sucedió con el reconocimiento general de su autoridad cuando el Rey de España interrumpió en el uso de la palabra a un conocido presidente latinoamericano en una conferencia internacional, cuando éste lo ejercía a destiempo- también se manifiesta en ámbitos más discretos y relevantes.

Así pues, en nuestra monarquía constitucional, el monarca cumple la función de representante de la comunidad por encima de las clases sociales, grupos de intereses o diversidades étnicas o lingüísticas. Pero no debemos ser ingenuos, el Rey también es un hombre y para asegurar este cometido hay que dotar a la institución de condiciones de riqueza, respeto y dignidad en forma que quede al margen de apetencias y ambiciones comunes a sus súbditos, como señala Von Stein: “…hay que darle más de lo que pueda disfrutar, a fin de que al menos para él, personalmente, ya no tenga valor alguno aquello por lo que otros se afanan. Hay que colocarle tan alto que, al menos para él las cosas humanas ya no aparezcan en su valor individual, sino solo en su valor general…” Así, “no teniendo ya absolutamente otro interés, el interés único que aún le inspira es precisamente llegar a ser el Estado mismo”. Esta necesidad es la que solventa la previsión contenida en el art. 65.1 de la Constitución y que, desde algunos sectores tanto se discute.

En cualquier caso, al margen de los planteamientos teóricos, ejercer como Rey de un pueblo de hombres libres como es el nuestro resulta, sin duda, un oficio difícil, aunque durante muchos años en España hayamos disfrutado de un monarca que, gracias a su buen desempeño, ha conseguido hacerlo parecer fácil. Como hemos visto, el ámbito de actuación que la Carta Magna determina para nuestra monarquía constitucional, dada por otra parte la relativa ambigüedad del alcance de sus funciones concretas, se centra sobretodo en el ejercicio de un liderazgo moral que se basa mucho más en la autoritas que en la potestas.

En este sentido, aunque a lo largo de los años la personalidad carismática de Don Juan Carlos y su buen hacer ha centralizado en su persona la institución monárquica, los acontecimientos que estamos viviendo estos días nos recuerdan que la Corona como institución trasciende, en determinados ámbitos, la persona del Rey, de manera que las actuaciones que realicen otros miembros de la Familia Real tiene su incidencia no solo cuando se ejercen por delegación sino, incluso en muchas ocasiones, cuando se realizan en lo que pudiera entenderse como esfera privada. Efectivamente, si estas actuaciones no alcanzan el nivel de excelencia ético que en cada momento la sociedad establece como mínimo, tendrán consecuencias en la percepción que esa sociedad tenga de la institución misma y, al afectar a su autoridad moral, también lo harán respecto a su propia capacidad para ejercer eficazmente las altas e importantes funciones que tiene encomendadas.

Últimamente, algunos constitucionalistas como Jorge de Esteban, abogan por la aprobación de una Ley Orgánica que desarrolle la Constitución en lo que se refiere a la institución monárquica. Sin embargo, a mi juicio, esta posibilidad es cuando menos dudosa en términos jurídicos pues la institución de la Corona no aparece como una de las materias que fueron incluidas ni en el ámbito de aplicación del artículo 81.1 del texto constitucional donde se establece que “son Leyes orgánicas las relativas al desarrollo de los derechos fundamentales y de las libertades públicas, las que aprueben los Estatutos de Autonomía y el régimen electoral general y las demás previstas en la Constitución”, ni tampoco ningún otro precepto realiza una remisión expresa a un posible desarrollo mediante Ley Orgánica. Es más, como recoge Linde Paniagua (Leyes Orgánicas, Madrid, 1990, pags. 18 y ss.) mientras que en el primer anteproyecto de Constitución se consideraban como leyes orgánica las relativas “…a la organización de las instituciones centrales del Estado…”, entre las que podrían considerarse incluida a la Corona; sin embargo, a partir del Texto surgido de la Comisión Mixta Congreso-Senado esa mención expresa desapareció, de lo que se desprende que la voluntad del constituyente era la de evitar un mención genérica que abarcara a la Corona y optó por prever de forma expresa, institución por institución, cuales de las instituciones centrales del Estado debían ser reguladas de esta manera. En ese sentido, es reseñable que la única vez que la Constitución se remite a una la Ley Orgánica al hablar de la Corona sea en el art. 57.5 donde, al referirse a los supuestos de abdicación, renuncia o dudas de hecho o de derecho sobre la sucesión a la Corona, serán las Cortes las que "resolveran" (no regularán) mediante Ley Orgánica.

Por otra parte, la determinación de que la persona del Rey es inviolable y no está sujeta a responsabilidad contenida en el art. 56.3 y la facultad reconocida constitucionalmente en el art. 65 para que distribuya libremente su dotación presupuestaria y pueda nombrar del mismo modo a los miembros civiles y militares de su Casa, limitaría mucho el ámbito de vigencia de esa posible Ley Orgánica respecto a los objetivos que, dadas las circunstancias, ahora se pretenden.

Sin embargo, resulta ineludible actuar de modo que la autoritas de la Corona se mantenga, no solo en el momento presente, sino sobretodo de cara a una futura, y tarde o temprano inevitable, sucesión. Preservar esa autoritas es requisito ineludible para que la institución sea eficaz y pueda mantenerse en el tiempo.

Tal vez, dadas sus peculiares características, la Corona sea un campo particularmente adecuado para ensayar en ella un moderno mecanismo de autorregulación: un Código de conducta donde, respetando la inviolabilidad y la no sujeción a responsabilidad del Rey, se establezca el estándar de conducta de las personas que conforman la Familia y la Casa Real.

El progresivo auge de los códigos éticos de conducta tiene su origen en la cultura corporativa anglosajona, donde la ausencia de un intenso marco regulador determinado por las leyes, ha hecho necesario un impulso autorregulador de las grandes corporaciones en una suerte de ejercicio de autocontrol. En el ámbito de las instituciones y adminsitraciones públicas también se ha considerado aplicable este modelo, como he tenido ocasión de comentar en algun otra artículo (ver aquí). El impulso público a éste tipo de códigos se ha verificado también cuando las organizaciones han de actuar en entornos en donde no existe un marco jurídico al que sujetarse. Dejo en el aire esta propuesta cuya iniciativa y desarrollo debería corresponder, como es lógico, a la Casa Real.

jueves, 8 de diciembre de 2011

¿Existen soluciones milagrosas para resolver los problemas de financiación del Sistema Nacional de Salud?

Artículo publicado en "El confidencial" el 3 de enero de 2012 y en el blog ¿Hay Derecho?

La cada vez más agobiante situación financiera del Sistema Nacional de Salud (SNS), que no deja de ser una consecuencia más de los problemas de financiación del sector público derivados de la actual crisis, además provocar conflictos entre las Comunidades Autónomas que lo gestionan, genera que surjan por doquier posibles “soluciones” para resolver la situación, algunas tan peregrinas como esa que pretende obligar a los más pudientes a costearse su propia asistencia sanitaria a través de pólizas de seguro privadas; lo que tendría como consecuencia que quienes principalmente financian a través de sus impuestos la sanidad pública no solo se verían privados de ella, sino que se verían abocados a tener que acudir a una peor asistencia sanitaria pues, como todo el mundo conoce, en estos momentos la sanidad pública dispone de medios humanos y técnicos de primera categoría y, sobretodo cuando se trata de atender dolencias graves, mejores que la mayoría de las entidades sanitarias privadas.

También se está proponiendo introducir la denominada “factura en la sombra”, que es un documento que se entregaría al paciente en el momento del alta médica hospitalaria o del fin de la asistencia ambulatoria donde se detallaría el coste que la atención sanitaria prestada ha tenido para el SNS. Esta medida, más que pretender ahorrar en la financiación, tiene por objeto concienciar a los ciudadanos de que el servicio que reciben no es algo que no tenga valor e intentar corresponsabilizarlos del gasto sanitario para que tengan un cierto autocontrol en el uso de esta asistencia. No es la primera vez que se ha intentado esta medida, pues en los años 90 se intentó implantar en Galicia y fue necesario retirarla enseguida. Las personas que recibían la factura no entendían su auténtica finalidad y los servicios de atención al paciente se colapsaron de consultas. Muchos de los pacientes, señoras y señores mayores con poca formación y en un estado de ansiedad grande derivado de sus propias dolencias, se asustaron de tal manera al ver el coste para ellos astronómico de determinadas intervenciones y estancias hospitalarias  que, en algún caso, su propia salud llegó a resentirse.

La implantación de la “factura en la sombra”, en un segundo momento, también permitiría tener en cuenta el coste derivado de esta prestación sanitaria al ciudadano atendido, como un posible ingreso en especie con posibles consecuencias fiscales en el IRPF. Sin embargo, esta repercusión debería ser valorada con mucho cuidado pues, por una parte, dado el carácter progresivo del impuesto nos podemos encontrar con que, al final, terminen siendo los mismos los que terminen pagando dos veces por la asistencia sanitaria; pero además, no debemos olvidar que la asistencia sanitaria es una prestación que, conforme a los tratados internacionales suscritos por España, debe estar incluida dentro del sistema de seguridad social para todos los trabajadores que se encuentren dados de alta en el Sistema. La separación de fuentes que existe en España para financiar el SNS y la Seguridad Social contributiva solo respetará dichos acuerdos internacionales mientras la asistencia de los trabajadores cubiertos por aquel sea íntegramente gratuita.

Acudir a la gestión privada de los servicios sanitarios públicos es otra medida que se viene comentando con frecuencia y con la que se pretende reducir los costes estructurales del sistema y ganar en eficacia y eficiencia en la gestión. Dos cosas hay que tener en cuenta al hablar de introducir la gestión privada en la asistencia sanitaria. La primera, que ello no supone, como demagógicamente invocan algunos sindicatos defendiendo sus intereses corporativos, una privatización de la sanidad pública. La gestión directa es solo una posibilidad más de las que la ley permite para gestionar servicios públicos y mientras la financiación sea pública y el acceso de los ciudadanos gratuito, el carácter directo o indirecto de la gestión no afectará a la naturaleza pública de la asistencia sanitaria. La segunda cuestión, se refiere a las modalidades en que esta participación se puede canalizar, aspecto sobre el que ya escribí con cierta extensión en un post anterior: Reflexiones de un hombre corriente: Sobre la colaboración público-privada en la gestión de la Sanidad Pública”. 

Otra de las posibles soluciones que cada vez se comenta más, y que ya se ha anunciado de manera concreta para Cataluña, es la introducción del denominado co-pago sanitario. Se trata de una figura que, por otro lado, ya está presente desde hace mucho tiempo en nuestro SNS para acceder a la prestación de asistencia farmacéutica a la población que no tenga la condición de pensionista de la Seguridad Social. En este caso, la forma en la se presta la asistencia farmacéutica, a través de una red de farmacias vinculadas a colegios profesionales, ha facilitado mucho la adopción de este mecanismo de financiación y su aceptación social está consolidada.

Introducir la figura del co-pago en la prestación de servicios sanitarios suministrados por el Sistema Nacional de Salud (SNS) como un instrumento para reducir el gasto sanitario o para contribuir a su financiación es una medida de la que cada vez se habla con mayor frecuencia en diversos medios, alegando que en el ámbito de la asistencia sanitaria privada, ha sido un instrumento eficaz. Sin embargo, en la sanidad pública, introducir el co-pago plantea dificultades que deben tenerse en cuenta, tanto de equidad en la percepción de la prestación como de índole práctico.

Aunque a esta cuestión también hemos dedicado un post anterior: Reflexiones de un hombre corriente: Sobre el co-pago en la asistencia sanitaria pública”, intentaremos resumir el diferente efecto de la implantación del co-pago en la sanidad privada y en la pública:

En el ámbito de los seguros privados de salud, se trata de una cláusula incluida, al amparo del principio de libertad de pactos, en las correspondientes pólizas que tiene una función complementaria o sustitutiva de la figura de la franquicia y, ambas, constituyen un límite a la cobertura del aseguramiento del contrato suscrito. Se trata de una cláusula útil desde el punto de vista de la compañía aseguradora pues, por una parte, incrementa los ingresos derivados de cada póliza y, por otra, tiende a reducir la demanda de asistencia sanitaria del asegurado. Esta reducción de la demanda, en el caso de las compañías aseguradoras de salud, repercute directamente en una reducción de costes pues, en su mayor parte, la asistencia no la realizan las propias compañías por si mismas, sino que la subcontratan con clínicas y profesionales privados, siendo el coste por cada acto médico la referencia normal para determinar el precio de estos servicios. Nos encontramos, por tanto, que en estos casos el co-pago financia directamente el concreto acto médico por el que se realiza. Además, esta fuente de financiación no supone un incremento de costes de gestión relevante para las aseguradoras pues su importe se incorpora a la prima, cargándose al cliente en el siguiente recibo mediante aplicaciones informáticas diseñadas desde un principio con esta funcionalidad.

En el caso de la asistencia sanitaria pública esta figura requiere de un tratamiento distinto. No tendría un carácter pactado sino una naturaleza tributaria. Asimismo, su introducción plantearía una serie de costes económicos y de gestión añadidos que a la hora de valorar la bondad de la medida deberían ser tenidos en cuenta. En primer término, por lo que se refiere a su recaudación hay que partir de que en el ámbito de la sanidad pública, a diferencia del aseguramiento privado, no existe un mecanismo de domiciliación de recibos predeterminado, por lo que hoy por hoy, sería necesario realizar inversiones para habilitar en los centros de salud unos servicios de cobro que implicarían el manejo de dinero en efectivo lo conllevaría la necesidad de incrementar la plantilla del personal administrativo para realizar esta nueva tarea o, en su defecto, la inversión en mecanismos automatizados de cobro, así como ante un previsible incremento de la inseguridad, la contratación de servicios de seguridad privados para la custodia de los centros y la recogida de lo recaudado. Por último, sería necesario que se contrate el diseño de nuevas aplicaciones informáticas para el tratamiento de esta información, lo que dado nuestro sistema de organización territorial podría llegar a suponer 18 aplicaciones distintas, etc…

Pero estos costes, dadas las circunstancias en las que se desarrolla la asistencia sanitaria en el SNS, no tienen por qué suponer un correlativo ahorro a corto o medio plazo, pues los gastos estructurales se seguirán manteniendo aún cuando la demanda de servicios pudiera disminuir como consecuencia del efecto disuasorio de esta medida. Efectivamente, al gestionarse la asistencia directamente por los Servicios de Salud, la inversión en infraestructuras ya está realizada y las plantillas de personal sanitario están cubiertas, en su mayor parte, por personal estatutario. Son pocas las prestaciones que están subcontratadas.

En cierto que al menos en atención primaria, si el efecto disuasorio que se pretende llegara a materializarse y se redujese el número de consultas, el co-pago podría llegar a ser beneficioso de cara a obtener una mejora en la calidad en la asistencia, al permitir que los facultativos puedan dedicar algo más de tiempo a cada paciente.

En este orden de cosas, la propuesta anunciada en Cataluña de gravar con un euro las recetas emitidas puede resultar eficaz, dependiendo de como se gestione dicho recargo. Si se gestiona como un recargo a la prestación farmacéutica y la recaudación corre a cargo de los farmacéuticos, podría comportar un ingreso neto sin apenas coste y reducir la demanda de medicinas no siempre imprescindibles. Pero si pretende ejecutarse vendiendo los talonarios de recetas en los propios centros de salud, es dudoso que los ingresos superen a los costes debido a las razones arriba apuntadas. Por otra parte, la previsión de que se recuaden por esta vía 108 millones de euros resulta asombrosa pues ¿es posible que con su población se puedan emitir 108 millones de recetas al año en Cataluña?

En definitiva, desde mi punto de vista, no existen soluciones milagrosas para resolver los problemas de financiación del Sistema Nacional de Salud. Solo podrán mejorarse las cosas abordando los problemas con sentido común, sometiendo el desarrollo de nuevas inversiones o revisión de las existentes a una única dirección estratégica así como centralizando la adquisición de numerosos servicios y suministros, para lo que es imprescindible potenciar el papel que el Ministerio de Sanidad tiene en el proceso de toma de decisiones del Consejo Territorial y dotar a éste de funciones ejecutivas permitendo la unificanción del catálogo de prestaciones y otras duplicidades y desviaciones en las que las Comunidades Autónomas derrochan recursos. También parece necesario privilegiar una buena gestión a pie de obra, tanto en la asistencia gestionada directamente por los Servicios de Salud donde hay que hacer especial hincapié en el control de los gastos de personal y en el cumplimiento de las normas de contratación administrativa a la hora de adquirir servicios y suministros, como en la llevada a cabo a través de servicios concertados o en régimen de concesión administrativa, respecto de los cuales hay que potenciar la inspección de servicios para evitar que las actuaciones de los concesionarios y contratistas escapen al control y supervisión de la autoridad sanitaria.