lunes, 7 de enero de 2013

Sobre la nueva gestión indirecta de la asistencia sanitaria en la Comunidad de Madrid


La Asamblea de la Comunidad de Madrid, a pesar de la presión sindical, social y política, ha incluido en la Ley 8/2012, de 28 de diciembre, de Medidas Fiscales y Administrativas, las reformas legales que permiten la viabilidad jurídica de que la gestión de la prestación del servicio público de asistencia sanitaria, tanto en lo que se refiere a la atención primaria como a la asistencia especializada en determinados Hospitales, pueda realizarse de manera indirecta por cualquiera de las formas previstas en el Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público, aprobado por Real Decreto Legislativo 3/2011, de 14 de noviembre.

Con estas reformas se superan los obstáculos legales que, por la ausencia de una previsión normativa específica parecían derivarse tanto de la Ley 15/1997, de 25 de abril, como de la Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid y se acomete una reforma ambiciosa que profundiza en la utilización de estas técnicas de gestión indirecta de una forma hasta ahora desconocida en nuestro sistema sanitario público

Así, por una parte se prevé la reordenación de la asistencia sanitaria en los Hospitales Infanta Cristina, Infanta Sofía, Infanta Leonor, Sureste, Henares y Tajo estableciendo que:


“1. De acuerdo con lo que establece el artículo único de la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, se habilita al Servicio Madrileño de Salud para adjudicar contratos para la gestión del servicio público de asistencia sanitaria especializada en los Hospitales Infanta Cristina, Infanta Sofía, Infanta Leonor, Sureste, Henares y Tajo, que garantizarán los adecuados niveles de calidad, atención y derechos de los usuarios.

2. La Unidad Técnica de Control de los servicios de explotación de las obras públicas de los Hospitales de la Comunidad de Madrid indicados, creada por Orden 2073/2007, del Consejero de Sanidad, de 12 de septiembre, realizará las funciones de vigilancia, seguimiento y control de la ejecución de los nuevos contratos.

3. Se habilita al Servicio Madrileño de Salud para dictar las instrucciones de funcionamiento que sean necesarias para garantizar la correcta prestación y niveles de calidad de los servicios, a cuyos efectos podrá establecer los órganos y procedimientos de coordinación oportunos o asignar a cada sociedad las funciones que a estos efectos resulten adecuadas.”

Por otra, se introduce una modificación parcial de la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid, reformando el artículo 88 que pasa a tener la siguiente redacción:

"1. Los centros y establecimientos que integran el Servicio Madrileño de Salud se podrán configurar como instituciones sanitarias del citado ente sin personalidad jurídica propia, o bien como entidades sanitarias dependientes del mismo, de titularidad pública y con personalidad jurídica propia. En este caso, las mismas podrán adoptar cualquiera de las figuras organizativas previstas en el ordenamiento jurídico y su creación se realizará mediante Decreto del Consejo de Gobierno.

2. Cuando la gestión de los centros de atención primaria se realice por cualquiera de las formas de gestión indirecta previstas en el Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público, aprobado por Real Decreto Legislativo 3/2011, de 14 de noviembre, podrá ofrecerse la gestión de los centros preferentemente a las sociedades de profesionales con personalidad jurídica propia, que estén constituidas total o mayoritariamente por los profesionales sanitarios que presten sus servicios en el Servicio Madrileño de Salud, con la finalidad de promover un mayor grado de implicación de los profesionales en el proceso de desarrollo, racionalización y optimización del sistema sanitario público madrileño.

Establecida la preferencia, en caso de que la gestión de los centros no se asigne a cualquiera de las sociedades de profesionales creadas al efecto, podrán concurrir para su gestión el resto de personas físicas o jurídicas legalmente constituidas.

3. El Consejo de Gobierno mediante decreto, determinará los requisitos necesarios para acreditar las sociedades profesionales a que se refiere el apartado anterior.

4. El Consejo de Gobierno mediante decreto podrá definir el estatuto jurídico que dé cobertura a la autonomía económica, financiera y de gestión de los centros dependientes del Servicio Madrileño de Salud.

5. Los centros y establecimientos que integran el Servicio Madrileño de Salud deberán contar con un sistema integral de gestión que permita de acuerdo con su planificación estratégica, implantar técnicas de dirección por objetivos, sistemas de control de gestión orientados a los resultados y sistemas de estándares de servicios, delimitar claramente las responsabilidades de dirección y gestión, y establecer un adecuado control en la evaluación de los diferentes parámetros que influyen en los costes y la calidad de la asistencia.

6. De acuerdo con lo que se establezca reglamentariamente, los centros y establecimientos deberán confeccionar y remitir al Servicio Madrileño de Salud periódicamente, cuanta información sanitaria y económica le sea requerida”.

Además, entre otras medidas en materia de recursos humanos, como la relativa al endurecimiento de la jubilación forzosa por razón de edad, se flexibiliza la movilidad funcional del personal sanitario al configurar organizativamente a todo el Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid como una única Área de Salud, lo que se tendrá en cuenta a efectos de lo dispuesto en el artículo 87 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que prevé en su párrafo segundo que “el personal podrá ser cambiado de puesto por necesidades imperativas de la organización sanitaria, con respeto de todas las condiciones laborales y económicas dentro del área de salud” y en el artículo 36 de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud que, asimismo establece que “El personal estatutario, previa resolución motivada y con las garantías que en cada caso se dispongan, podrá ser destinado a centros o unidades ubicadas fuera del ámbito previsto en su nombramiento de conformidad con lo que establezcan las normas o los planes de ordenación de recursos humanos de su servicio de salud, negociadas en las mesas correspondientes”. Con ello, se abre la posibilidad, a través de los correspondientes planes de empleo, a concentrar al personal estatutario fijo o de carrera en aquellos centros que permanezcan bajo la gestión directa de la Consejería de Sanidad a costa del muy abundante personal temporal, para evitar que en los centros afectados por la externalización cohabiten personal sometidos a distintos regímenes jurídicos.
Según sus promotores, la reforma introducida constituye un nuevo intento de mantener un imprescindible equilibrio entre la calidad en el servicio y el coste de los mismos introduciendo de manera relativamente novedosa en nuestro Sistema Nacional de Salud la modalidad de la concesión administrativa como forma indirecta de gestionar este servicio público. En este sentido, lo primero que es necesario precisar es que, dicha reforma no constituye tanto una privatización de la sanidad como, erróneamente, se ha argumentado, sino una nueva manera en la que la gestión de los servicios sanitarios se realiza a través de la colaboración con entidades de naturaleza privada, introduciendo nuevas formas de contratación con terceros además de los conciertos y convenios usados tradicionalmente. La diferencia no es baladí y, desde mi punto de vista, su invocación como argumento en el debate suscitado, si bien puede calar en el público poco informado, a la larga, su falsedad puede mermar la legitimidad de quienes lo alegan.
En el mismo sentido podemos señalar que aventurar que la calidad del servicio se resentirá o que la asistencia se encarecerá en el futuro es una mera conjetura y se trata de algo que puede suceder tanto si se introducen estas técnicas de gestión como si se acuden a otro tipo de soluciones para resolver la insuficiente financiación disponible para hacer frente a los gastos que comporta mantener el servicio tal y como actualmente está dimensionado. Cómo solía decir un Gerente de Hospital que conocí en mis años gallegos, no es tan importante que el modelo de gestión sea uno u otro, como que quienes los llevan a cabo sean buenos gestores.
Pero en cualquier caso, es evidente que esta reforma constituye un cambio organizativo que genera notables resistencias internas pues, como hemos visto, abre la puerta a una redistribución de efectivos entre el personal estatutario sin precedentes y afectará al personal contratado en régimen temporal de manera dramática. También es cierto que, en cierto modo, rompe con un “tabú” de nuestro Sistema Nacional de Salud abriendo sus puertas a un sector privado al que, hasta ahora, solo se acudía en supuestos muy concretos y contados. En este sentido, cabe realizar algunas consideraciones, tanto respecto a las circunstancias que nos han llevado a tener que recurrir a esta medida, como respecto a las cautelas con las que debe llevarse a cabo el proceso.
Foto by Chemapego
Así, no se puede ocultar que la Administración sanitaria madrileña no hace sino intentar resolver un problema que ha contribuido a crear. Si en su momento se hubieran realizado mejores previsiones en las que hubieran primado los criterios técnicos sobre los electorales y se hubieran tenido en cuenta los costes estructurales que, a largo plazo, iba a suponer la gran expansión del sistema sanitario madrileño, se hubiera configurado éste de una manera más realista y ahora no sería tan necesario recurrir a soluciones extraordinarias para poder mantener operativas todas las infraestructuras construidas.
Pero también sería justo reconocer que si las posiciones de los diferentes colectivos de personal estatutario, tanto facultativo como no facultativo, no hubieran sido en su día tan maximalistas y hubieran permitido un mejor aprovechamiento de las infraestructuras preexistentes (por ejemplo, introduciendo un sistema de trabajo por turnos en los hospitales que permitiera la utilización intensiva de los quirófanos y otras instalaciones), tal vez la presión para construir nuevas infraestructuras hubiera sido menor.
En otro orden de cosas, a mi juicio es criticable la adopción de una reforma de tanto calado de manera unilateral por parte de una Comunidad Autónoma. Efectivamente, la adopción de una solución tan novedosa, polémica y, hasta cierto punto, rupturista con la práctica precedente, tiene una dimensión que trasciende lo autonómico y hubiera merecido un debate parlamentario más profundo y de ámbito nacional. Con independencia de si se trata o no de un ámbito auto-organizativo propio de las competencias de la Comunidad Autónoma lo que, con arreglo al lamentable desarrollo constitucional de nuestro Estado autonómico, parece poco discutible en términos jurídicos; introducir de manera singular estos sistemas indirectos de gestión del servicio contribuye a fracturar aún más la unidad del Sistema Nacional de Salud y, en términos políticos, es claramente cuestionable. En este punto, al igual que sucede respecto a la decisión de establecer la tasa de un euro por receta, se echa de menos un mayor liderazgo del Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales para ser capaz de aunar criterios a través del Consejo Interterritorial y establecer pautas de actuación uniformes para todo el Sistema Nacional de Salud.
Es innegable que la incorporación de entidades privadas al proceso asistencial introduce una variable que debe ser muy tenida en cuenta: el ánimo de lucro de las entidades privadas que van a participar en este proceso. Por eso, no podemos concluir este artículo sin realizar una consideración respecto a la necesidad de reforzar tanto los servicios técnicos de contratación administrativa como los relativos al ejercicio de las funciones de inspección de la Consejería de Sanidad a la dimensión que va a adquirir esta nueva forma de gestión.
En este sentido, los precios determinados por la prestación de servicios ofertados por los licitantes deben ser cuidadosamente ponderados por el poder adjudicador teniendo en cuenta tanto las inversiones ya realizadas por la Administración en las infraestructuras que se van a gestionar, como el coste real de prestar el servicio en condiciones de calidad y un razonable beneficio industrial, pero sin perder de vista la aplicación del principio de “riesgo y ventura” del licitante.
Al mismo tiempo, será necesario supervisar de manera exhaustiva el cumplimiento de las condiciones establecidas en el pliego de prescripciones técnicas y establecer un sistema de penalizaciones eficaz, para evitar que los adjudicatarios maximicen su beneficio a costa del servicio prestado. Si no se articula este instrumento con la suficiente eficacia, no es aventurado presagiar que la calidad de la asistencia sanitaria prestada, tanto respecto a los recursos materiales utilizados, como respecto a la formación del personal, tenderá a degradarse. El legislador parece que ha sido consciente de esta necesidad y atribuye a una Unidad técnica de control estas funciones. Sin embargo, según informan los medios de comunicación, gran parte de las competencias de esta unidad administrativa están a su vez externalizadas. En mi opinión, la función inspectora de la actividad asistencial en los centros sanitarios cuya gestión se adjudica a un concesionario es una cuestión que afecta directamente a la salvaguardia del interés público y que debe ser realizada directamente por la Administración que, además, dispone de cuerpos de funcionarios facultativos especialmente formados para realizarla.

miércoles, 2 de enero de 2013

Principales novedades en la nueva regulación de los delitos contra la Seguridad Social

(Versión de la nota publicada previamente en la página web de la Asociación Profesional de Letrados de la Administración de la Seguridad Social)
 
En el BOE de 28 de diciembre de 2012  ha aparecido publicada la reforma del Código penal en materia de transparencia y lucha contra el fraude fiscal y en la Seguridad Social, aprobada mediante la Ley Orgánica 7/2012, de 27 de diciembre, por la que se modifica la Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre.
 
Son varias las conductas sobre las que va a actuar esta norma que, según su exposición de motivos, además de pretender reforzar la transparencia de la actividad de la administración, persigue mejorar la eficacia de los instrumentos de control de los ingresos y del gasto público, dentro de los cuales se incide de manera particular en la mejora de la tipificación penal de diferentes actividades fraudulentas en materia de Seguridad Social y en relación con la Hacienda Pública.
 
En la presente entrada nos vamos a referir a la nueva regulación de los delitos contra la Seguridad Social pues la Ley realiza una profunda reforma de los mismos al dar una nueva redacción al artículo 307 del Código penal e introducir dos nuevos artículos 307 bis y 307 ter, además de extender la posibilidad de exigir responsabilidad a las personas jurídicas por estos delitos, introduciendo un nuevo artículo 310 bis y llevando a cabo una modificación de los delitos contra los derechos de los trabajadores previstos en el Título XV del Código Penal, para sancionar a quienes incumplen de forma grave la normativa laboral con conductas que, además, suponen una injusta competencia desleal con respecto a las empresas, emprendedores y trabajadores autónomos, que sí sean cumplidores de sus obligaciones legales.
 
En lo que se refiere a la reforma que se lleva a cabo en los delitos contra la Seguridad Social, podemos resumir que afecta al tipo básico al reducir la cuantía a partir de la cual la infracción es constitutiva de delito –pues ahora bastará la defraudación, por acción u omisión, cuyo importe total exceda los 50.000€ durante cuatro años naturales- y facilitar las regularizaciones al configurarlas como elemento del tipo, en lugar de como excusa absolutoria, lo que evita la denuncia o el inicio de procedimientos penales respecto de obligados que, de modo voluntario y completo, regularicen su situación ante la Seguridad Social. También se puntualiza que la mera presentación de los documentos de cotización no excluye la defraudación cuando ésta se acredite por otros medios.
 
Con un esquema semejante al utilizado para la regulación del delito fiscal, se introduce en el nuevo artículo 307 bis un tipo agravado que, además de gravar las defraudaciones que excedan de una cuantía de 120.000€, permite la persecución de tramas societarias tras las cuales se oculta el verdadero empresario para eludir el pago de cuotas a la Seguridad Social de sus trabajadores. Pero también se ha pretendido estimular la regularización de las situaciones mediante el establecimiento de un tipo atenuado y así, se prevé una rebaja de pena en uno o dos grados cuando se satisfaga la deuda y se reconozcan los hechos antes de que transcurran dos meses desde la citación como imputado, lo que se hace extensivo a aquellos otros partícipes que colaboren en el esclarecimiento de los hechos, en la averiguación de autor o responsables o en la averiguación del patrimonio de autor o responsable.
 
Asimismo, a través de un nuevo artículo 307 ter, introduce un tipo específico para la penalización de las defraudaciones en prestaciones del Sistema de la Seguridad Social, mediante un tratamiento penal diferenciado de la obtención fraudulenta de ayudas y subvenciones, que pretende ofrecer una respuesta eficaz frente a los supuestos de fraude con grave quebranto para el patrimonio de la Seguridad Social. También en este caso se prevé un tipo agravado con el que se hace frente a las nuevas formas de organización delictiva dedicadas a estas actividades o propiciatorias de las mismas, empresas ficticias creadas con el único fin de obtener prestaciones del Sistema; pero al mismo tiempo, se establece un tipo atenuado, solo castigado con una multa cuando los hechos (a la vista del importe defraudado, de los medios empleados y de las circunstancias del autor), no revistan especial gravedad.
 
Se mejoran otros aspectos de la regulación precedente, al establecer, por ejemplo, que el procedimiento penal no paralizará la acción de cobro de la Administración, que podrá iniciar las actuaciones dirigidas al cobro, salvo que el Juez acuerde la suspensión de dichas actuaciones. Por otra parte, la ejecución de pena de multa y de la responsabilidad civil se exigirá por el procedimiento administrativo de apremio.
 
Por último, además de las penas principales previstas para cada caso, la reforma ha considerado procedente, tanto para el tipo ordinario como para el tipo agravado, recoger de modo expreso, la imposición al responsable de las penas accesorias de pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones o ayudas públicas y del derecho a gozar de los beneficios o incentivos fiscales o de la Seguridad Social, y cuya duración variará en atención a la gravedad.
 
En definitiva, puede valorarse positivamente la reforma abordada, si bien habrá que ver de que manera se materializa la persecución práctica de estas conductas pues al rebajarse tanto el listón de la criminalidad de las conductas, van a ser muchas las prácticas que hasta ahora solo constituían ilícitos administrativos y que, tras la reforma se convierten en ilícitos penales. Será necesario reforzar los medios que integran las unidades policiales especializadas en esta materia y mejorar su coordinación tanto con la Inspección de Trabajo como con el Servicio Jurídico de la Administración de la Seguridad Social para obtener los resultados perseguidos por la norma.